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再帰手術:あの頃にもう一度!〜眼瞼下垂症手術〜

今回ご紹介する方、

40代 女性 お悩み:まぶたの重み(眼瞼下垂症)、

施術名:眼瞼下垂症手術+術後ボトックス治療

です。

私がなぜ外科の中でも形成外科を専門にしたのか?それを再確認をする上でも非常にありがたいケースでした。

形成外科は、失われたもの(現在)を回復(過去)したり、コンプレックス(現在)を解消(未来)したりと、時空を超えた外科治療かもしれません。

今回の方は、40代ですが中〜重度の眼瞼下垂症でした。20年以上にわたるハードコンタクレンズユーザー出会ったため徐々に瞼(まぶた)が障害されて挙筋機能が低下し、さらに二重の幅は乱れ顔貌も変化してしまった状態でした。

まず、↓をご覧ください。

*同様な症状でお悩みの方に少しでも参考になればと、ご本人より掲載許可を頂きました。誠にありがとうございす。この場をかりて感謝の意を示します。

20年前の写真です。

画質は荒いですが、大変きれいな目元で理想的な二重幅だったということはわかります。

ですが・・・、

原因はハードコンタクトレンズです。

↓20年後の状態です。(初診時)

↓20年前(過去)、20年後(現在)の比較です。

この写真一枚ですっかり変わってしまったということが分かります。

↓手術初見です。

挙筋腱膜は通常は瞼板に付着しています、、、ですが、この方の場合、瞼板から腱膜が外れてしまっています。これでは腱膜の先にある眼瞼挙筋(まぶたを挙げる筋肉)が収縮しても力が伝わりません。

↓手術直後の写真です。

黒目の大きさもほぼ同じで瞼縁も綺麗な弧を描くアーチとなっています。

↓ですが・・・、手術後1週間後の所見ですが、

抜糸を行うと、挙筋機能は左右共に回復しているのですが、見た目(整容的)に左右差が出ていることがわかりました。左の眉毛外側を注意して写真をもう一度見て頂ければと思います。左の眉毛=眉尻が上がっていると思います。手術前から認めていたのですが手術して改善したのに(手術直後の写真をご覧ください。)戻っています。

眼瞼下垂の方に特徴的なのですが、症状が重ければ重いほど瞼が上がらないのでおデコ=前頭筋を使って代償しようと働きます。前頭筋は随意筋といって自分の意志でコントロールできる筋肉なのですが、このように長期にわたり代償が働いていると筋肉内にメモリーされてしまい、代償しなくても良い状況なのに反射的(習慣的)に働いてしまうものと思われます。

したがって、このような場合には20世紀後半の発明品であるボトックス治療を行います。

↓その結果です。

手術1ヶ月経過して人に会っても不自然さを感じないくらいに戻ったのでご本人としても大変満足して頂いております。腫れも随分なくなったのですが多少腫れは瞼縁(まつ毛の上)に残っています。通常1〜3ヶ月かけて腫れは無くなります。二重幅に多少左右差はありますが、違和感を感じないくらいになりました。腫れが完全になくなるまで、今後時間の経過を見ていく必要があります。

↓過去(20年前)と現在(手術後の状態)を比較検討しました。

目の全体像としては左右別々に見比べると結果としては満足できるものでないかと思います。どちらが良いのか?

右目:右目は過去の20年前の目に近いのかもしれませんが、外側にhooding(余剰皮膚)が起きており二重幅小さくなっています。20年経過すると年齢と共に尾毛外側の皮膚が垂れてきます。その現象が起きています。

左目:二重幅右よりも大きいです。腫れがあるのでこの段階でなんとも言えないのが正直なところですが、施術後1週間目にボトックス治療を行ったのは正解だったかなぁと考えています。レジュビネーション(若返り)としてはこのくら『見かけの二重幅』があった方が良いのかもしれません。。。

結論から言うと、まだなんと言えない状況です。後2ヶ月は経過を見ていく必要があるということです。。

変化などあればまた追ってご報告したいと思います。

まとめですが、

形成外科とは再建外科です。失われたものを取り戻し、失われた際に味わったコンプレックスなどを凌駕する結果をもたらすように努力する外科学です。

そして、眼瞼下垂症手術の難しい点は(二重術)、左右という目を扱うだけではなく、またそれに伴う多くの変数因子:眉毛の位置、黒目の大きさ、挙筋機能、見かけの二重幅など・・・・を予測判断しながら行う点にあります。

術後どの程度の尾毛下降が起こるのか?、術前のデザインでどれくらい皮膚を取るのがベストなのか?多くの形成外科医がそれぞれのセンスで行う手術です。

でも、こうして少しでも患者さんに喜んで頂けると結果(まだ途中結果ですが、)を出すと一外科医として大変喜ばしい限りです。

切らない眼瞼下垂症手術、眼瞼下垂とボトックス注射

眼瞼下垂治療に関するご相談で、

『腫れるんですか?』とよく質問されます。

回答としては、『術式によっては腫れます。とくにまぶたの上から皮膚を切る;経皮的眼瞼下垂症手術挙筋前転法では必ず腫れます!』としています。

この経皮的というのがポイントで、皮膚を切ってアプローチをするということです。

まぶたの皮膚は人間の体の中で一番薄い皮膚です。色白の方のまぶたをよくみると血管が透けて見える方がいます。血管が透けて見えるほど薄いのがまぶたの皮膚です。ですから、そこを切開すれば、、、その前にそこに局所麻酔薬を注射する針でも、どんな極細の針であっても血管にあたれば出血します。出血するということは腫れるということです。

では、一方まぶたの皮膚を切らないで眼瞼下垂症手術という方法があります。

それが『切らない眼瞼下垂症手術』という方法です。

これに関してはM’sオリジナルの方法で行っております。

絶対腫れないのか?と言われると、絶対はないので『腫れにくい』とお答えしておきます。それは、確実に経皮的(まぶたの上を切る方法)に比べては確実に腫れにくいです。

そこで今回ご紹介する『切らない眼瞼下垂症手術』を行ったお二人の方をご紹介します。

①20代 女性 過去に埋没法で二重を形成したことのある方

②50代 女性 片側眼瞼下垂。コンタクトレンズ使用者です。

 

まずは、①の方ですが、

二重の幅が広いというのがお悩みでした。まぶたは瞳孔縁にかかっていませんが、この写真をみてもお分かりかと思いますが、『眠そうな目』です。軽度くぼみ目にもなっています。

お仕事上、腫れるのは難しいということなので『切らない眼瞼下垂症手術』を選択されました。

*二重を受けた方、特に幅広の二重などの無理がある術式などを過去に施されている方では将来的に眼瞼下垂に移行する方が多いです。これは挙筋自体もしくは挙筋腱膜などに負荷がかかり癒着などを起こして眼瞼下垂を引き起こしていると考えられます。

↓施術直後の状態です。左側が若干ですが腫れています。

↓施術前後の比較です。見かけの二重幅は2mm狭くなりました。施術前が5mmでしたので、3mm幅なのでアジア人にあった自然な二重幅と言えるでしょう。

目の動きも自然です。

『切らない眼瞼下垂症手術』は、

まぶたの上を切らないので、目の裏側よりアプローチするのですが施術後の状態も↓

結膜側で常に涙に覆われているのでキズが治癒するのも早いです。

次にご紹介する方は、②50代 女性です。

片側ですので、左を『切らない眼瞼下垂症手術』を行えばヘリングの法則に従って健康な目も落ちるかと思ったのですが、後の経過を見ていただければと思いますが、右側は下がりませんでした。もしかすると、こういった左側のみなどの片側性の眼瞼下垂症にはあっている手術法なのかもしれません。。。

*ヘリングの法則に関して詳しくは、↓こちらを

眼瞼下垂症(ヘリングの法則)

目を大きく開けた時、代償といって眉毛の動きを止めた時の様子です↓。

左目は代償なしではMRD0〜マイナスという状況です。重度眼瞼下垂症です。

この方もお仕事の都合上どうしても腫れたくないということで『切らない眼瞼下垂症手術』を選択されました。

①代償で左眉の挙上

②両黒目の大きさが違う

③左目のくぼみ目

④二重幅の乱れ

などがあります。

そして、

施術直後の状態です。ほぼ腫れもなく①〜④の施術前の症状は改善しました。

ところが、施術1週間後にくると、

左眉があがり、それに伴いくぼみ目が再出現していました。

これは、

眼瞼下垂症の方に特徴的なのですが、施術前には眉毛を上げて(=代償)目を大きく開けようとして物を見る習慣性があります。特に長期にわたりこの代償を行なっている方では、施術をした後もこの習慣=癖は抜けません。

この方の場合、施術直後では改善されているのに1週間でこのような結果になったのは固定糸が外れたのか?、固定が弱ったのか?という懸念がされました・・・、

ところが、左眉をブロックすると施術効果は認められるということが分かりました。

前述した通り、眉をあげる=左前頭筋の運動が反射的に行われていことによる症状でした。このまま放置しておくと折角の改善手術の意味が半減するので、この運動機能を減弱させることにしました。

その減弱効果となるのが、ボトックス注射です。この注射の仕方と投与量が特に重要です!

↓結果です。

いかがでしょうか?

こういった眼瞼下垂症術後の方で運動機能が反射的に残っている方では、放置しておくと再発や改善が低いという結果に繋がります。その時にこのボトックス注射を行うことで再発予防などに努めることができます。

人間の習慣というのは非常に強いということを再認識したケースでした。

*重要:眼瞼下垂症の方でおでこのシワがあるからボトックス注射でなんとかしようと考えている方がいます。順序は逆です。これを間違えると大変なことが起こるので十分注意が必要です。

眼瞼下垂(挙筋前転)+眉下皮膚切除

高齢の方の眼瞼下垂症手術において、

通常の挙筋前転法というのは必須な術式です。。。

ですが、高齢になると皮膚の弛緩といって、上まぶたのたるみ=余剰皮膚(皮膚あまり)があるのでそれも改善しないとスッキリとし目元にすることはできません。

今回ご紹介する方は高齢ですが、80代 女性で遠方からの紹介でM’sに来ていただけました。大変アクティブな方で目元をなんとか改善したいという思いがあったので先の紹介にあった挙筋前転法ならびに眉下皮膚切除を行いました。

どうして眉下皮膚切除を行うのか??

それだけでいいのでは?と単純に疑問を持つかもしれませんがそれを説明しましょう。

まずこの方は、眼瞼下垂?かというと下の写真ではそうではありません↓

瞳孔が見えています。

*女性は特にそうですが、カメラを向けると目を大きくします。これは本能なので仕方がないことです。挙筋機能が残存していたり、ミューラー筋の働きによって普段よりも開瞼幅(黒目の大きさ)が大きく見えます。

ですが、↓

普段メガネをかけているのでかけて頂いてリラックスした状態で写真を撮ると・・・

左目は黒目の半分、右は辛うじて瞳孔が見えている状態です。これを見ればわかりますが眼瞼下垂症です。左右差があります。

したがって、通常の眼瞼下垂症手術である挙筋前転は行わなければなりません。通常の挙筋前転術は皮膚を切開して行います。その際、皮膚も切除することができます。ですが、この時切除できる皮膚は限られています。結論からいうとあまり取りすぎると皮膚の厚さが違うところ同士を縫合するので腫れぼったいというか、あまり整容的(美容的)には良い結果が出ません。

ですから、挙筋前転を行って上まぶたのむくみが引いた頃に眉下で皮膚を取ると自然な形態の二重が可能となります。

視界が広くなった、目力が戻って周りからも若返った!と好評だそうで大変ご満足いただいております。

片側眼瞼下垂症

片側の眼瞼下垂症の方には、日常的に多くの方に遭遇します。本人としては、『こういうものか・・・』として一見あまり関心のないような感じですが・・・、実は気にされている方が多くいらっしゃいます。

片側だけまぶたが重い、片側だけ目が見えにく、視野が狭い、まぶたが腫れて、下がってバランスが悪い、片側のまぶたがピクピクする、片側のまぶたが痙攣する、片側まぶたの脂肪が多い・・・など、色んな悩みを持たれています。

今回、ご紹介するのは40代の女性で片側まぶたの眼瞼下垂症の方です。

原因は不明です。右側のみが下がっており、年々二重まぶたのラインが乱れてきたということでした。

眼瞼下垂の原因には、ハードコントレンズの装着歴、生まれつき、加齢、外傷(過去に目をぶつけたことがある)など様々です。

今の時期花粉症で目をこする方などがいるかと思いますが、これも外的刺激なのでまぶたに負担をかけることで眼瞼下垂症発祥のリスクなどにもなります。

眼瞼下垂に関する詳しい内容は、

https://ptosis.ms-clinic.org

今回の方は、↓の状況でした。

黒目の上1/3が上まぶたで隠れてしまっています。簡単に言えば、左目の黒目と右目の黒目の大きさが違うのがわかります。また、右目のまぶたが重い、眠そうな印象を与えます。

眼瞼下垂症は、残念ながら手術でしか改善されません。まぶたという機能が特殊なもの=視力を司る機能と見た目としての機能の両方が合わさった器官なのでそれら両方を改善することが他の方法で満たすことが難しいのです。

手術なのでもちろんダウンタイム=腫れる、出血するなどの社会復帰までの期間というものがあります。腫れると、接客業をなどをされている方には気軽にできるものではありません。

ですが、M’sではそんな方のライフワークバランスと症状を考えて、その方に最も適した治療をご提案するようにしています。

今回の方とは別件ですが↓、下に示す方は『切らない眼瞼下垂(埋没式)』をされた方です。

切らない眼瞼下垂症手術の特徴は、先に述べたようなダウンタイムがないのが大きな特徴である手術法です。

↑上の方は、術前の状態では今回紹介する(本題の方)と同様に黒目の3分の1が隠れています。腫れるのを敬遠されたので、『切らない眼瞼下垂(埋没式)』を行いました。

術直後の状態をご覧ください。ほぼ腫れは認めません。

施術前と施術1週間後の比較をすると見てお分かりかと思いますが、黒目の大きさは2倍近く改善していることがわかります。目の開きも楽になり、見た目も改善して本当に良かったと頂けております。

 

 

そして、本題に戻します。、

通常の眼瞼下垂症手術には経皮的と言ってまぶたの上から皮膚を切開して行います。実際に眼瞼下垂を起こしている原因を究明して改善する治療です。

今回の方にはその経皮的の眼瞼下垂症手術を行いました。

片側のみを皮膚切開して行うのは非常に難しいです。というのは、

こちらの記事をご覧ください。↓

眼瞼下垂症(ヘリングの法則)

また、見た目の問題でも片側の眼瞼下垂症の方の二重幅を左右バランスとるということは非常に難しいです。今回の方の見かけの二重幅=二重の幅は広く(自然な状態です。過去に二重手術などは行っておりません。)、やや肉厚な印象です。また、左側を見てわかりますがくっきりとされています。

機能を改善しつつ、見た目にも配慮をする、、、形成美容科という本質的な手術法です。。。

幸いにこの方には年齢が若かった。そして進行がそれほど重度ではありませんでした。

術直後より健側(健康な目:この場合左側を指します。)がヘリングの法則で下がることが多いのが片側眼瞼下垂なのですが、今回は起こりませんでした。

施術1週間後の状態です↓。

術後の影響で腫れは軽度ありますが、術後1週間でバランスは良く日常生活に支障がでないくらいに回復しています。

下を見たときも食い込みがなく、自然な二重の形態を形成できたかと思います。

今後の状態でまた二重幅などは変化してくるので、追ってまたご報告したいと思います。

 

眼瞼下垂症 他院修正とその原因

本日、ご紹介するのは眼瞼下垂症の方お二人です。

一人の方は、以前(5年前)に眼科で眼瞼下垂症手術を受けたことがある方、

もう一人の方は、「上を見れない、横が見づらい・・・」、眼科を受診していたようですが改善しないということで先ほどの方と一緒にご来院された方です。

お二人とも70代女性でいつもお二人で来られて待合室の待ち時間などおしゃべりをされている仲の良い御二方でした。。。

 

本題に入る前に、

眼瞼下垂症になる原因として、(下記ご参照頂ければと思います。)

  1. 生まれつき(先天性)
  2. ケガ(外傷)
  3. 老化(加齢性変化)
  4. コンタクトレンズ(とくにハードレンズ)
  5. 過去に二重・眼瞼下垂症の手術経験がある

などがありますが、、、

基本的には手術所見では大きく分けて二つの状態だと考えています。

右のType1というのは、癒着している状態で眼瞼挙筋の挙上運動が障害されているタイプ、

そして、左のType2というのは、何らかの原因で挙筋腱膜があるべきところになくて外れてしまっているタイプ、、

 

そして、

症例1の方↓は、Type1でした。70代 女性 過去5年前に眼科で眼瞼下垂症手術を受けられたことがある方です。

目が重くて、上を見るのが困難だということ、そして、頭痛がするということでした。

MRD(眼瞼下垂の重症度を示すもの)は、右が0.5mm、左1mmで軽度~中等度の状態でした。

上を見るのにはかなりおでこの筋肉=前頭筋を使ってみるような状態です。

↓手術所見です。

順番に①~⑤を説明しますと、

①挙筋腱膜の下に透けて見えるものがありました。

②挙筋腱膜とミューラー筋の間は癒着が高度でした。

③その癒着を作っている原因は、以前の手術でしようされた糸で、その糸が⑤で示す絹糸と呼ばれる非吸収性の糸でした。

④癒着を丁寧に解除することで眼瞼挙筋を観察することができました。

これらの過程から推測するのには、以前の眼科で受けた眼瞼下垂症手術は、固定糸に絹糸を使用したミューラー筋タッキング法であったと考えられます。

今回、眼瞼下垂症手術において挙筋腱膜前転法 v.s. ミューラー筋タッキングというお話は割愛して、どちらの術式においても使用される固定する糸にフォーカスを絞りたいと思います。

 

まず固定に用いるどの糸を使用するのか???

それは外科医の判断です。術者の好みや経験、そして慣習的なものなどで決まります。

ちなみに、わたしは、絹糸という種類の非吸収性の糸を形成外科医になってからは使用したことがありません。

外科医は、色々な場面で糸を使い分けをします。手術を行う上で最も重要な手術道具の一つと考えています。ですから、M’sでは10種類を超える糸を使い分けて用いるので常時準備をしています。糸一つでその手術の結果が決まりますから自然とそういう感じになります。

 

M’sでは、眼瞼下垂症手術を行う上で肝中の肝となる挙筋腱膜固定には、

 

を使用します。

エチコン社のプローリンという糸デス。プローリンは、通常心臓血管外科などで使用される事が多い糸です。心臓という最も重要な部位に使用されるということからもプローリンが良い糸だということはお分かりかと思います。糸自体も素晴らしく、それを刺入する針も切れ味が抜群で変に組織を傷つけません。

1本の糸に対するコストも絹糸と比較すると何十倍もする糸です。

↓逆側も同様に絹糸を用いられていました。

↑術直後の状態です。

↓術後1か月後の状態です。

↓術前後での比較です。

明らかに目の大きさは変わっております。非常に楽になったと大変喜ばれております。

次にご紹介するのは、70代 女性の方です。

眼科に受診していたようですが、『目が見えにくい』というお悩みで来院されました。

左は重度です。瞳孔が隠れておりほとんど見えていないかと思います。

『目だけで、頭を動かさないで上を見てください~』というとこんな感じで首を後ろに曲げてみるような状況でした。

↓術中所見です。

Type2です。挙筋腱膜は通常瞼板に固定されていますが、眼瞼下垂症の方ではこのように挙筋腱膜が瞼板から離れて存在している場合があります。

↓術後1か月の状態です。

↓手術前後での比較です。

↓上も目だけで見えるようになりました。

ご感想をいただきました。↓

 

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